příklad z regionu Třebíč
Dokument se snaží popsat důvody, proč rozvoj systému Mobilní specializované paliativní péče vyžaduje podporu Kraje, min. 3-4 roky dofinancování a především systémovou podporu logistickou, i v oblasti personální práce.
Mobilní hospic je komplexní formou poskytování ambulantní paliativní péče v domácím prostředí, v kontinuálním režimu tzv. domácí hospitalizace (24/7).
Mobilní multidisciplinární paliativní tým se věnuje zajištění zdravotní péče, ošetřovatelství, sociální a psychologické podpoře. Významná je oblast horizontální spirituality – podpora smyslu života v nemoci, hledání cesty k přijetí reality a smíření s dosavadním životem, je-li to možné i budoucností. Tuto podporu tým poskytuje 24 hodin denně kontinuálně, nejen nemocnému, ale také jeho blízkým. Je to důležité také proto, že zajištěnost podpory v době, kdy je právě potřebná, rozhoduje o kvalitě života a také možnosti setrvání v původním sociálním prostředí.
Za nejvhodnější formu se považuje zřízení mobilního paliativního týmu souběžně s ambulancí paliativní medicíny – tento model umožní zásadně zlepšit kontinuitu péče, nejen v samotném závěru života. Ambulance paliativní medicíny umožňuje podporu péče praktického lékaře a agentur home care v době, kdy nemocný sice ještě nepotřebuje trvalý dohled multidisciplinárního týmu, ale péče často probíhá bez kvalifikovaně nastaveného plánu paliativní péče. To má za cíl podpořit Mobilní paliativní tým.
- Efektivita mobilní specializované péče roste se symptomovou zátěží nemocného ze zkušenosti pilotních organizací je nejvyšší při symptomové zátěži vyšší než 55–60 ESAS nebo výskytu jednotlivých symptomů nad 7 ve
škále ESAS. - Jistota 24/7 komplexní zdravotní péče je zásadní nejen pro nemocného, ale také jeho blízké.
- Je efektivnější při propojení do komunitních, lůžkových a ambulantních služeb daného regionu.
- Jedná se o bezpečnou službu pro nemocného, jeho blízké i péči poskytují profesionály.
- Je poskytována na základě nejmodernějších odborných poznatků a při plném zachování nezbytných právních aspektů zdravotní péče.
- Tvoří páteřní síť terénní péče o nevyléčitelně nemocné, podporující existenci dalších komunitních služeb v regionu.
- Není nahraditelná odborně, personálně či právně jednoduššími (a eventuálně také méně nákladnými) modely domácí paliativní péče.
- Minimální personální požadavky na poskytovatele MSPP: lékař (minimálně L2): celkem úvazek 1,2, z toho lékař L3 s nástavbovou atestací z oboru paliativní medicína nebo paliativní medicína a léčba bolesti minimálně 0,2, zdravotní sestra: minimálně 5,0 úvazků,
- Dostupnost psychologické, duchovní a sociální podpůrné péče.
- V rámci koncepčního rozvoje paliativní péče o pacienty v pokročilých a konečných stadiích nevyléčitelných chorob považujeme za logické a efektivní budování organizačně propojených zařízení charakteru ambulance paliativní medicíny a MSPP.
Mobilní paliativní tým je financován pod kódem 926 (od 1/2018 v Úhradové vyhlášce MZ ČR) jako tzv. domácí hospitalizace formou „lůžko/den“. Za jeden den péče je vypočtena paušální úhrada, podobně jako např. na lůžku následné péče. Tým za ni garantuje kompletní převzetí pacienta do péče, včetně extramurální péče, 24/7. Indikací je Palliative performance scale 40 a níže, sledovány jsou ukazatele tíže symptomů, délka financování je v roce 2018 ovlivněna postojem VZP (a nyní i některých dalších ZP) na celkem 60 dnů, druhý měsíc je ale úhrada jen 50%. ZP prozatím také veřejně proklamují, že pokud více jak 10% pacientů „projde“ úhradou přes tyto dva měsíce, další péči budou hradit „se sankcemi“, které prozatím nejsou specifikovány.
V pilotním Mobilním hospici sv. Zdislavy Třebíč pracujeme na tomto modelu 3. rok, od 2015. Naše zkušenost ukazuje, že dosáhnout plnohodnotného financování ze zdravotního pojištění není snadné – základní předpoklady jsou:
- Obložnost – aby bylo dosaženo kompletní úhrady nákladů na péči, včetně určité rezervy a možnosti investic, pokrytí růstu mezd a dalších nákladů, je nezbytné dosáhnout na cca 20 pacientů MSPP v jedné době (tedy průměrně tým pečuje o cca 20 pacientů v režimu 926, každý den, měsíc, rok). To ale znamená mít v péči minimálně o dalších 10-20 pacientů více, kteří jsou ještě v ambulantním režimu úhrady, již sledováni 24/7, a u nichž se předpokládá vývoj do závěrečné fáze života v týdnech. Znamená to zakotvení modelu péče v regionální struktuře (pacienti jsou, ale je nutné je vyhledávat v systému, je třeba nemocniční konziliární tým, spolupráce specialistů, praktických lékařů, dostatečná kontinuita paliativního plánu péče).
- Personální zajištění – aby tento model mohl být funkční, musí mít personální zajištění na cca 120-130% minimálních personálních požadavků, daných vyhláškou. Jako ideální se ukazuje propojení mobilního týmu, nemocničního týmu a dostatečně rozvinutý systém home care s velmi kvalitní obecnou paliativní péčí a ambulancí paliativní medicíny.
- MSPP je dohledový systém, vizita může být při stabilitě stavu i telefonická konzultace sestry s rodinou či pacientem, vždy následovaná konzultací sestry a lékaře a potvrzením plánu péče. Na druhé straně ale tým musí zajistit, že pacient a jeho blízcí dostanou vše, co potřebují, bude kontinuálně reflektován jejich postoj k nemoci, budována nejvyšší možná kvalita života, každodenní „boj“ za radost a pohodu bude mít šanci na „udržitelnost“. A pacient bude moci téměř za každé situace zůstat v domácí hospitalizaci, bez nutnosti nemocniční péče. Musí precizně fungovat SOS léčba systémem připravených podkožních aplikací, které svede i rodina, jakékoliv setkání týmu s rodinou a pacientem musí mít charakter depistážní a precizně definovat, co se v „životě s nemocí“ děje, a co by se dít mohlo, či mělo. Tak pak upravovat plán péče.
- Třebíčský mobilní hospic má úzkou spolupráci v Centru komunitních služeb s ambulancí 720 (Paliativní medicína) a charitní home care (obecná paliativní péče). Umíme tedy „mít pacienta i několik měsíců ambulantně (925+720), a přitom po celou dobu mu dát dohledový režim. Ten je ovšem v tomto modelu nezaplacen ZP (dohledový systém platí pouze režim 926) a musí jej tak doplácet Kraj. Snahou je tento režim změnit, dosáhnout více 926 pacientů a tak vyvážit financování. Ambulance 720 je stran výkonů lékaře zatím zastropovaná VZP na částku 18 tis. kč měsíčně, funancování práce lékaře je tedy hlavně z 926. Ostatní ZP prozatím smlouvu na 926 nedaly, začínají jednat, ale 205 poj. stále zcela odmítá.
Propočet:
MSPP úhrada dle vyhlášky na den 1450 Kč a 1160 Kč. V původním pilotním programu propočtené náklady na den 2000 Kč, nárůst mezd o 30% od roku 2014!
V MSPP Třebíč:
- 2015 (pilotní program) 50 pacientů, z toho 38 v režimu 926 (pouze tolik nabídla zdravotní pojišťovna, ale tým už musel být kompletně funkční, aby vše bylo zajistitelné, měli jsme DPP, reálná dostupnost lékaře fyzicky byla většinou až odpoledne a o službě, nebyl dostatek sester)
- 2016 (ještě pilotní program) 70 pacientů, z toho 62 pilotní program 926, trvají DPP lékařů a větší části sester, pojišťovna stále omezuje počet pacientů
- 2017 máme 130 pacientů, z toho 78 v režimu 926, až od 10/2017 nastupuje lékař na 0,8, kmenově.
- 1-6/2018 máme 99 pacientů, z toho 56 v režimu 926, v průběhu 7-8/2018 další navýšení (průměrně 10-12 pacientů v 926), od 5/2018 funkční Konziliární paliativní tým v nemocnici Třebíč, je zřetelný nárůst pacientů a zlepšení práce v regionu. Máme 1,2 lékaře kmenově, snažíme se o 1,6 a rozšíření ambulance, je úzké propojení s nemocničním konziliárním týmem.
Ideální stav a propočet výnosů:
15 pacientů v režimu úhrady 926 v jedné době
1450 Kč/lůžkoden x 15 x 30 dnů (měsíc) = 652500 Kč/měsíc x 12 měsíců= 7 830000 Kč
20 pacientů v režimu úhrady 926 v jedné době
1450 Kč/lůžkoden x 20 x 30 dnů (měsíc) = 870000 x 12 měsíců = 10 440000 Kč (při této částce by tým musel mít min. dalších 10 pacientů v režimu ambulantním/925+720, znamená to plnou kapacitu týmu s plným personální obsazením – vrchní sestra, dalších 5 plných úvazků sester, 1,4-1,6 úvazku kmenového lékaře + lékaři a sestry na služby).